일탈·OOS·CAPA 재직자가 가장 궁금해하는 질문 Best 10: 일탈 등급, OOS 1단계 조사, 재시험 횟수, 평균값, Human error, CAPA 효과성까지
- 일탈·OOS 조사 실무에서 자주 나오는 질문 10개를 Q&A로 정리했습니다.
- 근거는 원문에서 직접 확인했습니다. FDA OOS 가이던스(2022년 5월 Revision 1), EU GMP Part I Chapter 1·6·8, 21 CFR 211.192·820.10.
- 마지막에 일탈·OOS 보고서 검토 체크리스트를 붙였습니다.
- Q1. 일탈과 변경은 어떻게 구분하나요?
- Q2. 일탈 등급(Critical/Major/Minor) 기준은?
- Q3. OOS와 OOT는 무엇이 다른가요?
- Q4. OOS Phase I 실험실 조사 범위는?
- Q5. 재시험은 몇 번까지? 재검체와 차이는?
- Q6. 원래 OOS와 재시험 결과를 평균 내도 되나요?
- Q7. 이상치 검정으로 OOS를 무효화할 수 있나요?
- Q8. 근본원인 분석: 5Why와 Fishbone
- Q9. "Human error" 결론은 왜 지적받나요?
- Q10. 의료기기 ISO 13485 8.5.2 시정조치와 차이는?
- 보고서 검토 체크리스트 · 핵심 정리 · 참고 문헌
Q1. 일탈과 변경은 어떻게 구분하나요?
기준은 사전 승인 여부입니다. 변경은 실행 전에 영향평가와 승인을 거쳐 기준을 바꾸는 것이고, 일탈은 승인된 절차에서 이미 벗어난 사건입니다. SOP와 다르게 작업한 뒤 "개선이었다"며 변경으로 처리하면 안 됩니다. 먼저 일탈로 조사하고, 새 방법이 더 낫다면 변경관리로 정식 반영합니다. 계획된 일탈(Planned deviation)이 반복된다면 변경관리로 넘길 때라는 신호입니다.
Q2. 일탈 등급(Critical/Major/Minor) 기준은?
EU GMP와 FDA 규정에는 일탈 등급 정의가 없습니다. 회사 SOP에서 정하되, 조사 깊이는 품질위험관리(QRM)로 정하라는 것이 EU GMP의 요구입니다.
EU GMP Part I Chapter 1, 1.4 (xiv)
번역: 일탈 조사 시 적절한 수준의 근본원인 분석을 해야 하며, 그 수준은 품질위험관리 원칙으로 정할 수 있다.
| 등급(회사 예시) | 판단 질문 | 조사 수준 |
|---|---|---|
| Critical | 환자 안전·무균성·데이터 신뢰성에 직접 영향 가능? | 교차기능팀 RCA, 출하품 영향평가, 경영진 보고 |
| Major | CPP·CQA나 밸리데이션 상태에 영향 가능? | RCA 도구 사용, 영향 배치 확정, CAPA 필수 |
| Minor | 품질 영향 없음을 근거로 보일 수 있나? | 간이 조사, 추세 관리 |
조사 중 영향이 커지면 등급을 올리고 이유를 남깁니다. 같은 Minor가 반복되면 상향하는 규칙을 SOP에 넣어 두세요.
Q3. OOS와 OOT는 무엇이 다른가요?
OOS는 규격을 벗어난 결과, OOT는 규격 안이지만 과거 추세에서 벗어난 결과입니다. EU GMP는 둘 다 조사 대상으로 보고, QC가 OOS·OOT 조사 절차를 갖추도록 요구합니다(Chapter 6, 6.7 iv). FDA 가이던스도 각주 6에서 이 가이던스가 OOT 검토에 쓸모 있다고 말합니다.
EU GMP Part I Chapter 6, 6.9
번역: 추세를 벗어나거나 규격을 벗어난 데이터는 모두 다루어지고 조사되어야 한다.
OOT 판정 기준(회귀 예측구간, 직전 대비 변화량 등)은 데이터를 보기 전에 SOP로 정해 둡니다. 시판 배치에 영향을 주는 확정 OOS나 유의한 부정적 추세는 당국 보고 대상입니다(6.35).
Q4. OOS Phase I 실험실 조사 범위는?
FDA 가이던스 Section III은 시험용액을 버리기 전에 평가를 시작하라고 하고, 책임자가 확인할 7가지를 제시합니다. ① 시험자와 시험법 수행 확인 ② 크로마토그램 등 원자료 검토 ③ 계산과 자동 계산식 변경 여부 ④ 기기 성능 ⑤ 표준품·시약 적합성 ⑥ 밸리데이션·과거 데이터 대비 시험법 성능 ⑦ 전 과정 문서화.
FDA OOS Guidance (May 2022, Revision 1), Section III
번역: 실험실 근본원인을 명확히 밝히는 조사를 마치지 않은 채 OOS를 분석 오류 탓으로 돌려서는 안 된다.
원인이 불분명하면 QU가 주관하는 Phase II(생산·원료·장비까지 확대)로 넘어갑니다. 위탁시험기관은 자료를 위탁사 QU에 넘깁니다. 배치를 불합격 처리해도 조사는 해야 합니다.
Q5. 재시험은 몇 번까지? 재검체와 차이는?
FDA는 숫자를 정해 주지 않습니다. 최대 횟수를 SOP에 미리 정하고, 합격할 때까지 반복하는 "testing into compliance"를 금지합니다.
FDA OOS Guidance (May 2022, Revision 1), Section IV.B.1
번역: 최대 재시험 횟수는 서면 SOP에 미리 정해야 하며, 결과에 따라 횟수를 조정해서는 안 된다.
| 구분 | 재시험(Retest) | 재검체(Resample) |
|---|---|---|
| 대상 | 원래의 같은 균질 검체 | 원래 채취한 추가 단위 또는 새로 채취한 검체 |
| 사용 상황 | 기기 이상, 희석 오류 등 확인 | 원래 검체가 배치를 대표하지 못한다는 근거가 있을 때 |
| 수행자 | 가능하면 다른 시험자(같거나 더 숙련) | 원래와 같은 밸리데이션된 방법 |
실험실 오류가 명확할 때만 재시험 결과가 원래 결과를 대신합니다. 오류를 못 찾았다면 합격 재시험만으로 원래 OOS를 무효화할 과학적 근거가 없고, 모든 결과를 보고해 판정에 반영합니다.
Q6. 원래 OOS와 재시험 결과를 평균 내도 되나요?
안 됩니다. HPLC 반복 주입 평균처럼 시험법에 미리 정한 평균은 하나의 결과로 인정되지만, 조사 중 원래 결과와 재시험을 섞은 평균은 변동을 숨깁니다. FDA 예시(Section IV.C.1, 규격 90~110%)를 계산해 보면 이렇습니다.
| 사례 | 개별 결과 | 평균 | 해석 |
|---|---|---|---|
| A | 89, 90, 91 | (89+90+91)/3 = 90% | 재시험이 낮은 함량을 오히려 확인 |
| B | 80, 85, 105 | (80+85+105)/3 = 90% | 변동이 커 결과를 믿기 어려움 |
평균은 같아도 의미는 정반대입니다. 가이던스 결론은 "the individual results, not the average, should be used to evaluate the quality of the product"(평균이 아닌 개별 결과로 제품 품질을 평가해야 한다)입니다.
Q7. 이상치 검정으로 OOS를 무효화할 수 있나요?
변동이 작은 밸리데이션된 화학 시험에서는 안 됩니다. 변동이 큰 생물검정(USP <111>)에서는 SOP에 미리 정한 경우에만 쓸 수 있고, 함량균일성·용출처럼 제품 변동을 보는 시험에는 적용하지 않습니다.
FDA OOS Guidance (May 2022, Revision 1), Section IV.C.2
번역: 이상치 검정은 극단값의 원인을 밝혀주지 않으므로 의심 결과를 무효화하는 데 써서는 안 된다.
Q8. 근본원인 분석: 5Why와 Fishbone
규정은 도구를 지정하지 않습니다. 실무에서는 Fishbone으로 넓게(6M별 후보를 모두 적고 데이터로 배제), 5Why로 깊게(남은 후보를 절차·설계·교육 체계 수준까지) 순서로 쓰고, 재현 실험이나 데이터 비교로 검증합니다. 입증하지 못했다면 "가장 가능성 높은 원인"으로 명시합니다.
EU GMP Part I Chapter 1, 1.4 (xiv); Chapter 8, 8.16도 같은 취지
번역: 진짜 근본원인을 밝힐 수 없으면 가장 가능성 높은 원인을 찾아 대응하는 것을 고려해야 한다.
Q9. "Human error" 결론은 왜 지적받나요? CAPA 효과성은 언제?
"작업자 부주의 → 재교육"은 원인 찾기를 중간에 멈춘 경우가 많습니다.
EU GMP Part I Chapter 1, 1.4 (xiv); Chapter 8, 8.17도 같은 취지
번역: 인적 오류를 원인으로 볼 때는 공정·절차·시스템 문제를 놓치지 않았는지 확인한 뒤 근거를 대야 한다.
결론 전 질문: SOP가 모호하지 않았나? 다른 사람도 같은 실수를 했나? 화면·라벨이 혼동을 부르지 않았나? 실수 방지 장치가 있었나?
CAPA 효과성 확인 시기도 규정에 고정된 기간이 없습니다. 같은 조항은 효과성을 "monitored and assessed, in line with Quality Risk Management principles"(QRM 원칙에 따라 모니터링·평가)하라고만 합니다. 그래서 CAPA 승인 시점에 기준과 시기를 정해 두는 것이 핵심입니다. 예를 들어 SOP 개정이라면 "3~6개월간 동일 유형 재발 0건", 설비 개선이라면 "연속 3배치 관련 파라미터 기준 내"처럼 정합니다(회사 설정 예시). 교육 이수 자체는 효과성 증거가 아닙니다.
Q10. 의료기기 ISO 13485 8.5.2 시정조치와 차이는?
국내 의료기기 GMP 고시 [별표 1]은 시정(발견된 부적합을 제거하는 행위), 시정조치(부적합의 원인을 제거하는 조치), 예방조치(잠재적 부적합의 원인 제거)를 구분합니다. ISO 13485:2016 8.5.2는 불만을 포함한 부적합 검토, 원인 결정, 조치 필요성 평가, 계획·실행, 조치가 안전·성능과 규제 요구에 나쁜 영향을 주지 않는지 검증, 효과성 검토를 요구하며, 조치는 부적합의 영향에 비례해야 합니다. 미국은 2026년 2월 2일 시행된 QMSR이 ISO 13485를 인용 방식으로 채택했습니다(21 CFR 820.10).
| 비교 | 의약품 | 의료기기 |
|---|---|---|
| 주된 입력 | 일탈, OOS/OOT, 품질결함 | 부적합품, 고객 불만, 시판후 감시 |
| 범위 확장 | 관련 다른 배치·제품까지(21 CFR 211.192) | 위험관리 파일·설계 변경 필요성까지 |
21 CFR 211.192
번역: 조사는 해당 실패나 불일치와 관련되었을 수 있는 같은 의약품의 다른 배치와 다른 의약품까지 확장해야 한다.
일탈·OOS 보고서 검토 체크리스트
| No. | 검토 항목 | 확인 |
|---|---|---|
| 1 | 사건 설명이 구체적인가(언제·어디서·무엇이·누가 발견)? | □ |
| 2 | 즉시 조치(격리, 출하 보류, 시험용액 보관)를 기록했는가? | □ |
| 3 | 등급 판정 근거와 등급 변경 사유가 있는가? | □ |
| 4 | (OOS) Phase I 7개 항목을 원자료·Audit trail과 함께 확인했는가? | □ |
| 5 | (OOS) 재시험 횟수·판정 방법이 미리 정해져 있었는가? | □ |
| 6 | (OOS) 모든 개별 결과를 보고하고 평균으로 섞지 않았는가? | □ |
| 7 | 원인 입증 데이터가 있는가? 없으면 "most likely"로 명시했는가? | □ |
| 8 | Human error 결론에 시스템 원인 배제 근거가 있는가? | □ |
| 9 | 다른 배치·제품·출하품 영향과 과거 재발 여부를 검토했는가? | □ |
| 10 | CAPA가 원인과 연결되고 담당자·기한·효과성 기준이 있는가? | □ |
| 11 | 제품 처리 결정과 근거를 QU가 승인했는가? | □ |
- 일탈은 이미 벗어난 것, 변경은 미리 승인받는 것.
- 등급과 조사 깊이는 QRM으로 정한다(Ch.1 1.4 xiv). OOT도 조사 대상(Ch.6 6.9).
- 재시험 최대 횟수는 SOP에 미리. 명확한 실험실 오류 없이 OOS를 무효화하지 않는다.
- OOS와 재시험 결과를 평균 내지 않고, 화학 시험에서 이상치 검정으로 무효화하지 않는다.
- Human error 결론엔 근거를, CAPA엔 미리 정한 효과성 기준을.
참고 문헌
- FDA, Investigating Out-of-Specification (OOS) Test Results for Pharmaceutical Production (May 2022, Revision 1)
- EudraLex Vol.4 Part I Chapter 1 Pharmaceutical Quality System
- EudraLex Vol.4 Part I Chapter 6 Quality Control
- EudraLex Vol.4 Part I Chapter 8 Complaints, Quality Defects and Product Recalls
- 21 CFR 211.192 Production record review
- 21 CFR 820.10 Requirements for a quality management system (QMSR)
- 식약처, 의료기기 제조 및 품질관리 기준 [별표 1] 용어의 정의 (국가법령정보센터)
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